De overgang van de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren naar de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen is een kwetsbaar moment. Gemeenschappelijke protocollen en een gedeelde visie ontbreken. Bovendien verschilt de manier van werken tussen beide sectoren sterk. Daardoor verloopt de zorgoverdracht nog te weinig zorgzaam en gestructureerd.

Het project 'Levensfasesensitieve zorg voor jongvolwassenen (JOVO)' wil hier een antwoord op bieden. Het project werkt toe naar een soepele transitie waarbij de jongvolwassene zich gerespecteerd, begrepen en ondersteund voelt en waarbij hulpverleners in de volwassenenzorg zich bewust zijn van de specifieke aanpak die deze leeftijdsgroep vraagt.

Samen gaan we voor afgestemde en continue zorg voor jongvolwassenen in de transitieleeftijd.

Stuurgroep JOVO

Referentieteam

1. Het hulpverleningsveld is verdeeld door de organisatie van zorg in basale leeftijdscategorieën en verschillende sectoren, terwijl er nood is aan continue zorgpaden en verenigde expertises.
2. De verschillende sectoren hebben een verschillende traditie en cultuur, wat het uitdagend maakt om te vertrekken vanuit een gemeenschappelijk kader in het samenwerken
3. Het is een uitdaging om structurele samenwerkingsverbanden op te zetten voor jongvolwassenen die door hun complex nodenprofiel door de mazen van het net dreigen te glippen.

De overheid en zorgactoren investeren al jaren in de uitbouw van de crisiswerking binnen de GGZ-netwerken. Binnen Diletti zijn er intussen mobiele crisisteams, een HIC (high intensive care) en ID-afdelingen (intensieve dienst), een EPSI (eenheid voor psychiatrische spoedinterventie), crisisconsultaties… De komende periode ijvert Diletti voor een crisiszorgpad. Binnen zo’n crisiszorgpad schakelen de verschillende crisismodaliteiten en vervolgzorg naadloos met elkaar.

De nieuwe pilootprojectoproep urgentiepsychiatrie biedt de kans om de mobiele crisiswerking te intensifiëren, snellere inschattingen te maken en de nodige expertise aan te reiken, ook bij urgente psychiatrische hulpvragen die onmiddellijke ondersteuning vragen. Het doel van het project is om de druk op spoed, politie, huisartsen ... te verminderen. 

De crisisdiamant is een wenselijk model voor de verdere ontwikkeling en versterking van de crisis- en urgentiezorg in de verschillende deelregio's en voor de ontwikkeling van het crisiszorgpad. Het doel is:

• voor elke deelregio voldoende aanbod te ontwikkelen voor elk van de vier hoekstenen van de diamant (opname, spoed, crisisraadplaging en mobiel team)
• tussen de verschillende hoekstenen de nodige verbindingen te installeren

Als de modaliteiten niet beschikbaar zijn in de deelregio zelf, wordt een vlotte verwijzing geregeld naar een andere deelregio waar de modaliteiten wel voorhanden zijn. 

Omdat crisiszorg een verhaal van gedeelde verantwoordelijkheid is, willen we ook een appel doen op de niet-crisiszorgpartners die in het voortraject of het natraject en zelfs tijdens een begeleiding of opname, een rol kunnen spelen.

De crisisdiamant zoals geïntroduceerd door professor Bruffaerts (2015) werd naar aanleiding van het project urgentiepsychiatrie binnen Diletti aangepast zoals in de afbeelding hierboven.

Via een centrale aanmelding en triage wordt de ernst van de hulpvraag ingeschat en toegeleid naar de gepaste zorgmodaliteit. Aan de hand van het GGZ urgentieprotocol werden de psychiatrische urgentiecodes (PU) toegevoegd waarbij de bovenste helft van de diamant het urgentiegedeelte is en de onderste helft het crisisgedeelte.

• Er zijn grote noden (en verwachtingen) inzake urgentiepsychiatrie, maar de middelen zijn schaars.
• Een crisiszorgpad vormgeven moet gebeuren vanuit een gedeelde verantwoordelijkheid. Daarbij is het belangrijk dat alle netwerkpartners (niet alleen de crisiszorgpartners) een engagement opnemen. Dat is de enige manier om doorstroom en zorgcontinuïteit te kunnen garanderen. 
• Het familie- en patiëntenperspectief actief betrekken binnen het project is belangrijk voor de kwaliteit en relevante van het project en van de zorg- en dienstverlening. Op die manier kan het project tegemoetkomen aan de noden en behoeften van familie en patiënten. 
• Er is een duidelijk kader nodig voor de medische verantwoordelijkheid, ook buiten de kantooruren. 
• Er is een duidelijk zicht nodig op de crisiscapaciteit binnen het netwerk.
• Het crisistraject monitoren kan verder beleidsontwikkelingen voeden. 

Personen met een ernstige en langdurige psychiatrische aandoening (EPA) in combinatie met illegaal middelengebruik hebben complexe en in de tijd wisselende noden op verschillende levensdomeinen. Ze worden niet altijd goed bereikt door zorg- en hulpverlening. Drempels en uitsluitingsfactoren zorgen ervoor dat hun begeleiding vaak onderbroken wordt.

Als netwerk willen we samenwerken aan een gedragen aanpak voor gerichte en kwaliteitsvolle zorgtrajecten. De focus ligt op continuïteit van zorg en gedeelde verantwoordelijkheid.

Projectgroep DD_IM

• Mobiele teams 2a en 2b
• Acute opnamediensten en diensten voor dubbeldiagnose en verslaving (van Alexianen Zorggroep Tienen, UPC KU Leuven, Zorggroep Annendael en Zorggroep Sint-Kamillus)
• De PAAZ-afdeling van Regionaal Ziekenhuis Tienen
• Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg Vlaams-Brabant Oost (CGG VBO)
• MSOC en De Spiegel, de regionale partners in drughulpverlening

Toegankelijke zorgtrajecten ontwikkelen voor personen met een ernstige en/of langdurige psychische kwetsbaarheid die rechtstreeks verband houdt met het gebruik van illegale middelen

1. Projectmanagement voor het project ontwikkelen
2. Een liaisonfunctie uitbouwen
3. Een leer- en verbetercultuur opzetten
4. Een draaiboek ontwikkelen dat het zorgtraject omschrijft

1. Afstemming op afstand en over de verschillende zorggroepen heen blijft cruciaal. Het is belangrijk om een gedeelde werkwijze uit te bouwen, de medewerkers inhoudelijk voldoende te ondersteunen en om uitdagingen rond registratie en het delen van informatie aan te gaan. 
2. We willen inzetten op het vergroten van de bekendheid van het project, het versterken van samenwerkingen met partners en het aantrekken van meer aanmeldingen. 
3. We werken toe naar een duurzaam projectresultaat dat de specifieke doelgroep centraal blijft stellen, ook na de projectfase onder begeleiding van een projectmedewerker.

Wegwijzer DD_IM (pdf)

Dit project richt zich tot een kleine subgroep van mensen met een ernstige persisterende psychiatrische aandoening (EPPA-profiel). Deze groep mensen wordt getypeerd door een volgehouden nood aan langdurige intensieve psychiatrische zorg en psychosociale omkadering. Zowel in hun klinisch herstel als in hun persoonlijke en maatschappelijke herstel hebben zij behoefte aan een stevig en dragend, ondersteunend exoskelet.

Kenmerken van deze doelgroep:

• Persisterend symptoombeeld
• Vaak in combinatie met middelenmisbruik
• Moeizaam en onvolledig klinisch herstel
• Verstoord oordeelsvermogen, beperkt tot afwezig ziekte-inzicht en beperkte therapietrouw
• Dreigend (recidief) delictgedrag waardoor beveiliging en veiligheid een aandachtspunt is

We ontwikkelen 'crustatieve zorg binnen het netwerk voor mensen met een ernstig, persisterende psychiatrische aandoening (EPPA-profiel).

1. Een proeftuin met netwerkcasustafel voor knelpuntcasussen waarvoor de samenwerking tussen meerdere ziekenhuizen nodig is. 
2. Visieontwikkeling, expertise- en praktijkuitwisseling omtrent Crustatieve Zorg en het ART-model.
3. Uitwerken van een gecoördineerd aanbod met gedeelde zorgafspraken voor de doelgroep.
4. Ontwikkelen van een functie met de nodige expertise die deze doelgroep over lange termijn kan vasthouden zodat breuklijnen in het zorgtraject worden vermeden (casemanagement).

Het specifieke profiel van deze doelgroep geeft vaak aanleiding tot breuklijnen in de zorg, tot nieuwe escalaties, tot herhaaldelijke (gedwongen) opnames en stelt de draagkracht van naasten en van betrokken actoren op de proef. Het is een uitdaging om correcte, langdurige zorg voor deze personen te voorzien. Afstemming, goede afspraken en gedeelde verantwoordelijkheid op regionaal niveau, en vaak ook met supraregionale partners, zijn nodig voor deze subdoelgroep. De zoektocht naar en het ontwikkelen van een passend zorgaanbod blijft belangrijk en noodzakelijk.